解读Wexner教授对当今结直肠癌微创手术方式的观点

解读医学权威观点

了解微创外科前沿

胡迪主任最近阅读了牛津大学出版社和中山大学附属第六医院联合公开发行的“胃肠病学报告”2017年第五卷第一期Steven. D. Wexner教授发表的综述“结直肠癌微创外科方法再评价和考量”(Re-appraisal and consideration of minimally invasive surgery incolorectal cancer)。Steven D. Wexner教授是佛罗里达克利夫兰诊所消化病院院长、结直肠外科主席、美国外科医生协会董事、美国结直肠外科协会前任主席和美国胃肠道和内镜外科协会前任主席。他在全球结直肠癌外科领域有巨大的影响力。

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Steven D. Wexner教授
佛罗里达克利夫兰诊所消化病院院长
结直肠外科主席

胡迪对Wexner教授关于结直肠癌微创手术方式的看法,进行解读,以此从一位具有世界影响力的专家眼里,了解结直肠癌微创手术发展的趋势。

1982年是微创外科发展史上一个伟大的里程碑

Wexner教授首先要大家记住1982年这个具有里程碑意义的年份。他对过去三十年间腹腔镜外科的发展以及给结直肠癌诊疗方式带来的变化给予非常肯定的评价。1982年,硬质光学内镜的引入,视频技术和腹腔镜设备的进步,腔镜手术器械跟进发展,使腹腔镜外科技术发生了突破性的改变。1982年,Semm报道了世界上第一例腹腔镜阑尾切除术,1985年Muehe报道了第一例腹腔镜胆囊切除术,这两个手术方式,完全改变了手术过程和术后愈合过程,因此风靡全世界,成为当今胆囊切除术和阑尾切除术的金标准。

Steven D. Wexner教授发表的著作
《结直肠外科腹部手术学》

Wexner教授充分肯定腹腔镜手术给病人带来的益处

 . 胡迪主任发现,Wexner教授高度肯定腹腔镜手术比开腹手术带来的许多优点,比如,术后疼痛轻,呼吸功能抑制减少,伤口并发症少,肠蠕动功能恢复快,腹腔粘连少,住院天数缩短,康复更快,美容,减少了住院费用等等。Wexner教授认为,这些好处扫清了前进道路上的障碍,结直肠外科医生应该积极地开展腹腔镜手术,但事实令他有点失望。限于几个因素的考量,结直肠外科医生在疑惑中迟迟才开展腹腔镜手术,他们的担忧还不少,比如结直肠手术相对比较复杂,涉及的手术区域比较大,术中血管处理和淋巴清扫是否彻底,标本太大,难于制作吻合口,需要很多复杂的器械,手术时间长和比较长的学习周期,是否能达到肿瘤学意义上的好结果。有很多医生被“高发生率穿刺孔肿瘤种植转移”而止步不前,尽管后来的临床研究排除了这种可能性,至今还有很多人怀疑腹腔镜手术的安全性。

Wexner教授鼓励积极开展结直肠腹腔镜外科 

.  Wexner教授为了鼓励广大的结直肠外科医生采用腹腔镜技术,他例举了国际上几个比较有影响力的临床试验,COST,COLOUR,CLASICC和COLOUR II以及COREAN, 这些试验从不同角度来验证了腹腔镜结直肠手术,能够达到开腹手术同样的短期和长期的临床效果,包括局部复发率低,同样的淋巴清扫效果等等,并且具有手术失血少,直肠环周分离彻底,住院天数少,术后止疼剂应用少,肠功能恢复快,病人康复快等等优点。

。 在美国早期,结直肠腹腔镜手术发展比较缓慢。这主要原因,是结直肠医生没有充分理解腹腔镜手术的重要性和成本效益关系,加上缺乏规范的培训,他们需要花时间学习这项新的技术。从2009年到2012年这三年时间里,55。4%结肠择期手术采用腹腔镜技术,其中有12。4%中转开放手术。在2009年,腹腔镜结肠手术的比例为45%,到2012年上升到55%。病人流量高的医院采用腹腔镜技术比例比较高,乡镇地区比城市地区采用腹腔镜比例要少40%左右。直肠癌腹腔镜手术比例比较低,只要10%左右, 这与手术需要高超的TME技术有关。ACOSOG Z6051试验提示腹腔镜手术可以达到92%以上完全或几乎完全TME,而且转开放手术率只有11%。Wexner教授鼓励医生提高结直肠腹腔镜手术的比例,并且提高腹腔镜手术技能和手术效率,以此达到取得良好手术效果,减少病人术后住院时间和术后并发症,节省医疗费用开支等目的。胡迪主任发现,Wexner教授没有提供美国2017年结直肠腹腔镜手术的比例。

Steven D. Wexner教授发表的合著
《结直肠外科教科书》

不提倡推广手助腹腔镜手术 

. 手助腹腔镜手术(HALS)是学习采用纯腹腔镜技术的一个过度方法,因为一个手在腹腔里,可以触摸组织,这样可以缩短腹腔镜手术的学习周期。有些复杂病例,可以采用手助腹腔镜手术。Wexner教授建议这种技术可以在教学医院作为一种教学方法,他强调结肠直肠外科医生应该尽早把手从腹腔里抽出来,采用纯腹腔镜技术,让病人真正体验到腹腔镜技术的好处,因为手助腹腔镜技术比腹腔镜技术有相对多的术后肠道并发症、伤口感染和比较高的30天内再入院比例,而且有时妨碍实施标准的TME技术。

达芬奇在结直肠手术中没有明显的优势 

. 在美国,采用机器人做前列腺癌根治术的比例,从2004年的8%,快速上升到现在90% 以上,体现了达芬奇在微创手术中,克服了腹腔镜技术的一些缺点,比如提供稳定的3D成像,做到真正意义上的眼睛、手和器械的协调操作,拥有比腕关节更灵活的器械,可以过滤掉手的震颤,并且克服腹腔镜需要的支点效应等等。2002年Weber第一个报道用机器人做结肠手术,2003年Ciulianotti第一个报道做直肠切除术。目前,尚没有证明达芬奇在结直肠外科中有什么明显优势,因此其普及率非常低。

. Wexner教授认为,传统腹腔镜技术,虽然存在一些技术上的限制,比如学习曲线比较长,在中低位直肠分离时具有一些技术挑战,但是,达芬奇在结直肠手术中,并没有体现出比传统腹腔镜有更多的优势,特别是在直肠手术时,达芬奇并不比传统腹腔镜手术在淋巴清扫数、环周切性率、局部复发率和总体生存率等方面体现出什么优势,而手术费用高和手术时间长的特点比较突出,因此普及率还很低。

不建议单孔腹腔镜外科作为结直肠常规手术方式 

.  通过腹壁单一孔道进行腹腔镜手术(SILS),据有限的临床研究报道,其强化了传统腹腔镜手术的优点,具有更小的外科创伤,代表着微创外科趋向于无痂手术方向演变,但是这种技术,把腹腔镜多个穿刺孔合并到一个单一孔道,这违背腹腔镜技术的“三角操作控制”原理。单孔操作需要结直肠外科医生需要高超的腹腔镜技术,外科医生需要30例-60例的学习曲线周期。现在的文献数据表明,单孔腹腔镜技术达到和传统腹腔镜技术同样的安全性和可行性,但是,这些资料来自于资深腹腔镜医生之手,同时,因为这项技术不具备良好的生物工程力学基础,镜头和器械容易在腹腔里打架,增加了手术复杂性和腹腔组织损伤的可能性,因此延长了手术时间。尽管手术器械和摄影镜头等在不断地改良,以此适应单孔腹腔镜技术来降低手术难度和复杂性,但是,基于目前的技术背景,不建议单孔腹腔镜技术作为结直肠外科常规手术。在大范围推广单孔腔镜外科技术之前,要特别留意对主流结直肠外科医生进行资格培训。

突破性医疗科技是开展结直肠NOTES的前提 

.  通过人体自然孔道,穿透胃壁、直肠、阴道或膀胱,进入体腔进行手术操作,这将是下一步微创外科革命性变化。有几篇文章,报道了成功开展了NOTES手术,包括经阴道壁和经胃壁胆囊切除术、阑尾切除术和经胃壁NOTES脾切除术。最知名的的NOTES手术展示了经口腔内镜食道内括约肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症,取得了比“黄金标准”手术更多更真实的优点。

. NOTES手术需要聚焦在一个局部的手术区域,需要弯头的内镜镜头、手术器械和止血器械,由于视野的暴露问题和视野限制,器械操作的便捷性和配合性问题,以及血管处理的安全性和可靠性问题,阻碍了NOTES技术的大范围开展。如果把NOTES技术扩大到更大手术范围和视野手术,比如结直肠手术,其NOTES手术局限性,就是一个明显的问题。

。 Whiteford等报道,在尸体上成功开展了NOTES经肛门根治性乙状结肠切除术。有几个结直肠外科医生报道,作为TME手术的一部分(TaTME),他们成功地经肛门进行盆腔直肠系膜分离。但是,如果经肛门NOTES要做到肿瘤学意义的规范清扫操作,继续向上分离乙状结肠、降结肠到脾曲以及处理肠系膜下动静脉等,骶岬给手术增加了很大的难度。有几个NOTES TME案例报道,腹膜反折以上的近端游离非常值得质疑。目前,纯NOTES结肠手术处于停滞状态,不值得大范围推广,等待进一步突破目前障碍的医疗技术。在等待期间,杂交NOTES技术孕运而生,这包括利用一到几个经腹部穿刺孔,来辅助完成重要的步骤,比如牵开暴露,游离,控制和结扎重要血管,而其他主要步骤还是经过NOTES完成。

NOSE是结直肠微创外科最适宜应用 

. 经自然孔道在结直肠手术中最适宜的应用,就是经肛门、经直肠壁或经阴道壁取手术切除的标本(NOSE),这样可以避免在腹壁开一个切口,以此减少术后切口疼痛和其他并发症。有几篇NOSE结直肠手术报道称,NOSE是一种安全的,可行的方式。这还有待于进一步的大样本前瞻性对照研究。

TaTME手术场景
(“从上而下”入路和“由下往上”入路会合)

TaTME比腔镜TME有更多优势 

.  BillHeald第一个提倡符合肿瘤学治疗规范的,根治性直肠癌切除术基本原理,这个手术利用围绕在直肠非血管平面,完整切除直肠系膜(TME)。破坏了直线系膜的表面,将导致无法完全切除恶性肿瘤组织,会发生局部或远端组织肿瘤复发的风险。这要求结直肠外科医生具备通过微创外科的途径,进行符合肿瘤学治疗要求的直肠周围分离技术,由于盆腔非常小,腹腔镜从上而下分离有一定难度,由此萌发了一个“从下往上”分离的路径(TaTME)手术,并成了全球有开拓精神的结直肠外科医生的新宠。

。 1982年有文献报道经腹经肛门入路做下段直肠癌根治术(TATA),在开放低位前切除直肠癌手术时,利用经肛门内镜手术(TES)辅助分离直肠下段。Person等人于2006年第一个报道全腹腔镜TATA手术,并经肛门取出标本,在体外完成结肠J-Pouch和结肠肛门吻合术。

. TES技术的优势,是通过优化的手术通路、良好的暴露、清晰的视频影像,很好地观察早期直肠肿瘤近端情况,并进行全层分离、控制和切除肿瘤,达到肿瘤学治疗标准,而且不影响直肠的功能。TaTME技术是建立在TES的基础之上,能够精准地分离出直肠下端平面,全层切断直肠,并由下而上地完整地分离包绕在直肠周围的直肠系膜。

. TaTME,利用腹腔镜或单孔腹腔镜技术,对肠系膜下动脉、静脉进行分离切割,完成淋巴清扫和乙状结肠和降结肠的游离,同时从上而下直视下进行全直肠系膜锐性分离。另外一个外科小组,利用TES的技术,在手术开始时,就能早早地、比较精准地确定并横断直肠远切缘,并在一定二氧化碳气压下,由此向上,在直肠系膜无血管区进行分离。在增强TES灯光照射下,可以精准地判断骶骨前间隙、直肠阴道间隙或直肠前列腺间隙。最后与腹腔镜分离平面会合。这样做的好处,就是提高了TME手术质量,减少了切缘阳性的发生率。这种手术尤其适用于男性、那些深又窄的盆腔、病态肥胖、前列腺肥大或低位直肠癌病人。

. TaTME手术方式吸引了全世界结直肠外科医生的关注和兴趣,因为初期文献报告,提示TaTME比腹腔镜TME手术,能更好地、安全地、更完整地切除直肠系膜,带来更好的直肠下切缘(DRM)和更好的环周切除率(CRM),而且手术时间明显缩短,中转开腹率更低,术后并发症更少。一些环周切除阳性率,和远切缘阳性的发生,与术前选择不适宜病人有关,比如MRI显示CRM阳性,直肠肿瘤距离齿状线小于2厘米,以及腹腔镜直肠后壁游离过深,距离肛缘不到4厘米等等。不过,TaTME还需要临床跟踪研究,COLOUR III临床研究项目正在进行中,以明确TaTME的技术优势,以及其三年和五年的临床效果。在大规模推广之前,还需要明确TaTME的手术适应症,设定标准化TaTME的手术过程,建立相关的培训基底,对结直肠外科医生进行培训和资格认定。

COLOR III临床研究项目,观测TaTME比腔镜TME优势

总结

在过去的二十多年,结直肠癌外科治疗方式,已经发生了根本性的变化,进入了一个微创外科发展的时代,腹腔镜外科带来的优势,是无可争议的。不同手术方式和微创技术的采用,反映了医疗科技正在医疗方面加速发展。微创外科发展的前景和宽度,是无法想象的。目前我们认为的前沿微创技术,也许过了10-20年就被摒弃。一系列的新技术、新技巧的发明,不能改变我们治疗病人的初衷—安全,可靠和有效。新技术的应用,还需要全面、合理的调查研究,并且进行规范的质量监督和管理,同时要更精准地定义手术适应症和给病人带来的真正价值。我们相信,结直肠微创外科的前途是光明的,但需要小心谨慎和智慧地应用。

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