免疫疗法+手术让晚期癌症病人重获新生

美国著名肿瘤医院Memorial Sloan Kettering Cancer Center胸外科专家Matthew J. Bott医生(见附图的帅哥医生),最近报道,哪些无法手术切除的晚期癌症病人,采用肿瘤免疫疗法之后进行手术,切除残留的癌症组织,给病人带来惊人的效果,有效地延长了病人的生存期和无病生存期。这是癌症治疗史上,一个具有里程碑意义的创举。

大家已经从各种渠道获知肿瘤免疫疗法。最典型的例子,就是美国第39届总统,91岁的吉米.卡特,2015年8月宣布,罹患晚期恶性黑色素瘤,并且已经转移到大脑,大脑里有4个转移瘤,通过一段时间的靶向治疗和Keytruda免疫疗法,2016年3月他又愉快地宣布停药,医生在核磁共振的片子上找不到转移瘤了。

难道肿瘤已经被人类攻克了吗?确切的说,人类在攻克癌症的道路上已经取得很大的进步。

免疫疗法让很多原发肿瘤变小或转移肿瘤消失,这时,越来越多的病人,被转诊到外科,要求进行手术切除残余的肿瘤。像这种情况,做肺切除术是否安全和疗效是否满意,临床上没有资料。

Matthew医生从医院数据库里筛查出19个晚期癌症病人(肿瘤已经转移或无法切除),他们在2012年到2016年间,在免疫疗法之后,接受了以治疗为目的的22次手术,切除残余的肿瘤。

这19个病人中,肺癌占多数(47%),其次是肺转移黑色素瘤(37%),另外有2例肺转移乳腺癌和1例肺转移肉瘤。

常用的免疫疗法制剂为:PD-1抑制剂Opdivo (32%),PD-1抑制剂Keytruda (32%), CTLA-4抗体Yervoy(16%),1个病例接受了Yervoy 和Opdivo联合用药。

病人平均接受了21次剂量(1-70), 最后一次用药到手术, 平均间隔75天(7-183)。

22次肿瘤切除手术包括:11个肺楔形切除术(50%),8个解剖性肺叶切除(36%),2个双侧肺叶切除术(9%),1个肺切除术(5%)。胸腔镜手术12例,机器人辅助手术3例,开放手术7例。

在切下来的肿瘤标本中,68%仍然存在具有活力的癌细胞。

令人惊奇地发现,21个(95%)手术做到了R0切除,也就是完全切除了肿瘤组织。

肺叶切除术,从技术上比较挑战,需要平均227分钟(150-394分钟)才能完成。术后并发症发生率32%,除了1例,其他都比较轻微。24月总体生存率和无病生存率分别为77%和42%。

这个文章给我们哪些启示?

1。晚期肺癌、晚期黑色素瘤、晚期乳腺癌,以及其他恶性实体癌,无手术指证或发生远处转移的病人,采用PD-1抑制剂单独治疗或CTLA-4抗体伊匹单抗治疗,或Opdivo和伊匹单抗联合治疗后,病人的病理分期会减轻,给手术创造了条件;

2。尽管仍然存在争议,但是临床先驱们的大胆,给这些晚期病人进行了手术,达到了惊人的疗效,R0切除率为95%;

3.手术切除的标本病理显示,68%的肿块还存在具有活力的肿瘤细胞,也就是免疫疗法并没有完全杀灭肿瘤细胞,说明手术治疗是有必要的,只有这样才能达到完全治愈的目的,或成为综合治疗的一部分;

4. 50%采用肺楔形切除,36%采用肺叶切除术,这说明免疫疗法后,手术范围并不是想像的那么大;

5。手术后的预后,尽管随访时间比较短,但24个月的总体生存率达到77%, 无病生存率为42%,非常了不起的结果,这是给晚期肿瘤病人的一个福音;

6.免疫疗法后,手术操作,从技术上来说,有点挑战,平均手术时间为168分钟(45-394分钟),其中肺叶切除术平均时间为227分钟(150-394分钟), 但是,手术出血比较少,平均98毫升(3-500毫升);

7.病人接受平均21个剂量(1-70)免疫疗法,免疫疗法结束平均75天后(7-183天)接受手术,也就是病人能坚持到手术,本来就是一个奇迹,手术做到R0切除,又是一个生命奇迹; 

8。术后并发症发病率为32%,都比较轻微,预示着晚期癌肿病人,耐受手术的风险比较好;

9。晚期肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、实体癌等癌肿,免疫疗法后进行手术治疗,是可行的,而且治疗结果非常激动人心。

10. 免疫治疗适用于全身许多癌症,因此本胸外科临床结果,对其他临床科室具有非常大的启发和引导作用。

癌症如此难以治疗,是因为肿瘤细胞具有让自身免疫细胞无法识别癌细胞、让免疫细胞失去活性甚至死亡的能力,因此逃避自身免疫系统的攻击。免疫疗法改变了肿瘤治疗的传统方式(包括手术、放疗和化疗),PD-1/PD-L1免疫疗法(immunotherapy)是当前全世界备受瞩目、广为研究的新一类抗癌免疫疗法,旨在充分利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症,通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡,具有治疗多种类型肿瘤的潜力,有望实质性改善患者总生存期。

PD-1抑制剂Opdivo(nivolumab)于2014年7月在日本获得批准,成为全球批准的首个PD-1抑制剂。Keytruda于2014年9月初获FDA批准,是美国批准的首个PD-1抑制剂。

最近一个多月,国内有两个重大利好消息,作为肿瘤免疫疗法的两个药,Opdivo和Keytruda, 得到国家食品药品监督局批准,可以在国内正式上市,对癌症患者来说,是一个福音。

从中国上市时间来讲,Keytruda比Opdivo晚了1个多月,但二者适应症不同。Keytruda从递交到获批用时164天,创下了中国进口抗肿瘤生物制剂最快审批记录。

文章来源:DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.02.030

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